Hoy empezamos una nueva línea editorial dedicada a realizar informes técnicos sobre accidentes y cuasi-accidentes de la mano de uno de nuestros aliados, Mauricio PC. Gracias a sus excelentes vídeos de reconstrucciones aéreas, podremos analizar accidentes desde un punto de vista técnico, empleando no solo informes de investigación, sino también la regulación aeronáutica, las lecciones aprendidas y otros casos similares.

PREÁMBULO

Recreación del vuelo 1501 de Air Caraibes por Mauricio PC

DATOS DE LA AERONAVE

Fabricante De Havilland Aircraft of Canada
Tipo De Havilland DHC-6 “Twin Otter”
Modelo DHC-6-300
S/N 254
Año de fabricación 1969
Entrada en servicio 07 de octubre de 1970
Matrícula F-OGES
Operador Caraïbes Air Transport
Certificado de aeronavegabilidad Válido hasta 02 de octubre de 2003
Datos de aeronavegabilidad 35.680 FH y 89.331 ciclos (a fecha de 24 de marzo de 2001)

ANÁLISIS FORENSE

La aeronave debería haber realizado todas las maniobras sin ninguna dificultad, sin embargo, es al final de la aproximación, y justo cuando la torre autorizó el aterrizaje en la pista 10, cuando la tripulación se percata de que su IAS (Indicated Airspeed) era superior a la requerida. Debido a esta desviación, la tripulación decidió actuar sobre la palanca de aceleración pasándola al modo Reverse Beta Range, generando así un giro a izquierdas descontrolado, con la consecuente pérdida de control de la aeronave e impactando contra el terreno.  

APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST

Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:

ANÁLISIS SISTÉMICO

Si atendemos al Suplemento al Manual de Vuelo nº 3 de la aeronave, el fabricante prohíbe el uso del Modo Reverse Beta Range durante el vuelo, pero sí permite el uso del Approach Beta Range durante la aproximación. Durante las entrevistas llevadas a cabo en la investigación de la DEA, los investigadores detectaron una confusión frecuente entre estos dos últimos dos modos.

En el momento de aplicación del modo Reverse Beta Range, la aeronave sufriría una pérdida significativa de la velocidad indicada IAS y de sustentación, debido a la gran resistencia inducida por la configuración de las hélices. La reversa evitaría el flujo normal de aire a lo largo de las alas y de la cola, y probablemente dirigiría a la aeronave a una hipotética entrada en pérdida.

La causa probable del uso del modo Reverse Beta Range durante la aproximación, sería llevar a cabo para mejorar el control de la aeronave en corta final, pero esto provocaría una asimetría en el control de guiñada y después de alabeo. 

APLICACIÓN DE HFACS

Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 1501 de Air Caraibes.

El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.

Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:

LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN

Para prevenir el accionamiento del modo Reverse Beta Range en vuelo en este modelo, el fabricante diseñó un freno mecánico para evitar la actuación inadvertida del piloto al pasar a dicho modo en vuelo. Adicionalmente, se incluyó una alarma visual que alertase en caso de sobrepasar dicho freno.

A raíz de este accidente, la BEA recomendó la instalación de Flight Data Recorders en aeronaves de menos de 5.700 Kg y con configuración de más de nueve pasajeros, independientemente de su fecha de certificación.  Estos equipos no solo permitirían analizar los datos en caso de accidente sino también analizarlos de forma recurrente en programas de monitorización de datos de vuelo (FDM) que permitan identificar y formar a la tripulación para evitar maniobras fuera de lo establecido en los procedimientos. Este programa ya forma parte de los requisitos de EASA, FAA, CAA y otros organismos aeronáuticos internacionales para mejorar la Seguridad de las operaciones.

Así mismo, se mejoró también la infraestructura del aeropuerto para mejorar la información meteorológica de toda la zona de sobrevuelo de aeronaves así como las comunicaciones por radio.

OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES

Este accidente nos ha recordado a otros con similares características, en la aplicación del modo Reversa Beta Range:

FUENTES O REFERENCIAS

https://reports.aviation-safety.net/2001/20010324-0_DHC6_F-OGES.pdf

https://www.youtube.com/channel/UCN6KSknZU_i5JV3Yhh2dcOg

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