Hoy empezamos una nueva línea editorial dedicada a realizar informes técnicos sobre accidentes y cuasi-accidentes de la mano de uno de nuestros aliados, Mauricio PC. Gracias a sus excelentes vídeos de reconstrucciones aéreas, podremos analizar accidentes desde un punto de vista técnico, empleando no solo informes de investigación, sino también la regulación aeronáutica, las lecciones aprendidas y otros casos similares.
PREÁMBULO
DATOS DE LA AERONAVE
| Fabricante | De Havilland Aircraft of Canada |
| Tipo | De Havilland DHC-6 “Twin Otter” |
| Modelo | DHC-6-300 |
| S/N | 254 |
| Año de fabricación | 1969 |
| Entrada en servicio | 07 de octubre de 1970 |
| Matrícula | F-OGES |
| Operador | Caraïbes Air Transport |
| Certificado de aeronavegabilidad | Válido hasta 02 de octubre de 2003 |
| Datos de aeronavegabilidad | 35.680 FH y 89.331 ciclos (a fecha de 24 de marzo de 2001) |
ANÁLISIS FORENSE
La aeronave debería haber realizado todas las maniobras sin ninguna dificultad, sin embargo, es al final de la aproximación, y justo cuando la torre autorizó el aterrizaje en la pista 10, cuando la tripulación se percata de que su IAS (Indicated Airspeed) era superior a la requerida. Debido a esta desviación, la tripulación decidió actuar sobre la palanca de aceleración pasándola al modo Reverse Beta Range, generando así un giro a izquierdas descontrolado, con la consecuente pérdida de control de la aeronave e impactando contra el terreno.
APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST
Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:
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- Pérdida de control en vuelo (LOC-I) debido a maniobras deliberadas.
- Pérdida de control en vuelo (LOC-I) durante un Go-Around.
- Pérdida de control en vuelo (LOC-I) debido a una entrada en pérdida.
ANÁLISIS SISTÉMICO
Si atendemos al Suplemento al Manual de Vuelo nº 3 de la aeronave, el fabricante prohíbe el uso del Modo Reverse Beta Range durante el vuelo, pero sí permite el uso del Approach Beta Range durante la aproximación. Durante las entrevistas llevadas a cabo en la investigación de la DEA, los investigadores detectaron una confusión frecuente entre estos dos últimos dos modos.
En el momento de aplicación del modo Reverse Beta Range, la aeronave sufriría una pérdida significativa de la velocidad indicada IAS y de sustentación, debido a la gran resistencia inducida por la configuración de las hélices. La reversa evitaría el flujo normal de aire a lo largo de las alas y de la cola, y probablemente dirigiría a la aeronave a una hipotética entrada en pérdida.
La causa probable del uso del modo Reverse Beta Range durante la aproximación, sería llevar a cabo para mejorar el control de la aeronave en corta final, pero esto provocaría una asimetría en el control de guiñada y después de alabeo.
APLICACIÓN DE HFACS
Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 1501 de Air Caraibes.
El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.
Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:
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- INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES: Como medida para evitar el uso del modo Beta Reverse Range, las tripulaciones deberían haber entrenado en simulador durante su instrucción recurrente, maniobras en las que se activase inadvertidamente dicho sistema, ya que el fabricante ya lo prohibía en un Suplemento al manual de vuelo.
- SUPERVISIÓN INSEGURA: No existió una supervisión adecuada sobre las operaciones realizadas. Hay que decidir que la regulación no exigía tener implantado un sistema de monitorización de datos de vuelo (FDM) para el análisis de las aproximaciones entre otras detecciones. Ahí es donde se habría detectado el uso ocasional del modo Reverse Beta Range.
- PRECONDICIONANTES DE ACTOS INSEGUROS: Destaca también las condiciones adversas del aeropuerto en cuanto a la aproximación al mismo. Un mejor acondicionamiento de las ayudas meteorológicas y una reconfiguración de las pistas y sendas de planeo paliarían los efectos atmosféricos ocasionados por la orografía de la zona.
- ACTOS INSEGUROS: Las tripulaciones serían informadas del contenido del Suplemento al Manual de Vuelo nº 3, en el que se prohíbe la aplicación del modo Reverse Beta Range en vuelo, pero a pesar de esto, utilizarían a veces dicho modo durante la aproximación a la pista en cuestión, a fin de mantener una senda de planeo segura que redujese el efecto de la turbulencia causada por el terreno, como confirmaría un piloto retirado de la aerolínea con más de 10.000FH.
LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN
Para prevenir el accionamiento del modo Reverse Beta Range en vuelo en este modelo, el fabricante diseñó un freno mecánico para evitar la actuación inadvertida del piloto al pasar a dicho modo en vuelo. Adicionalmente, se incluyó una alarma visual que alertase en caso de sobrepasar dicho freno.
A raíz de este accidente, la BEA recomendó la instalación de Flight Data Recorders en aeronaves de menos de 5.700 Kg y con configuración de más de nueve pasajeros, independientemente de su fecha de certificación. Estos equipos no solo permitirían analizar los datos en caso de accidente sino también analizarlos de forma recurrente en programas de monitorización de datos de vuelo (FDM) que permitan identificar y formar a la tripulación para evitar maniobras fuera de lo establecido en los procedimientos. Este programa ya forma parte de los requisitos de EASA, FAA, CAA y otros organismos aeronáuticos internacionales para mejorar la Seguridad de las operaciones.
Así mismo, se mejoró también la infraestructura del aeropuerto para mejorar la información meteorológica de toda la zona de sobrevuelo de aeronaves así como las comunicaciones por radio.
OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES
Este accidente nos ha recordado a otros con similares características, en la aplicación del modo Reversa Beta Range:
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- Douglas DC-6 N37512 (04/04/1955)
- Antonov-24 CCCP-46215 (30/12/1967)
- CASA C212 N355CA (07/06/1992)
- Saab 340B N349SB (01/02/1194)
- Fokker 50 LX-LGB (06/11/2002)
- DHC-8-102 P2-MCJ (13/10/2011)
- Let L-410UVP-E20 RA-67047 (15/11/2017)
FUENTES O REFERENCIAS
https://reports.aviation-safety.net/2001/20010324-0_DHC6_F-OGES.pdf
