ACCIDENTES. LECCIONES APRENDIDAS

Este es el primero de una serie de artículos relacionado con la seguridad operacional en las organizaciones aeronáuticas, y otras que no lo sean. En esta serie vamos a realizar reflexiones acerca del accidente, su entendimiento y de las estrategias para aumentar el nivel de seguridad de las organizaciones.

Este primer artículo, trata de despertar la conciencia sobre el accidente, lo que es y lo que puede aportar.

  1. El accidente en las organizaciones.

El accidente es algo consustancial en la naturaleza y por tanto a las actividades humanas. Antes de iniciar esta reflexión es interesantes centrarnos en la definición de accidente. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, se define accidente como “suceso eventual que altera el orden de las cosas”. Esta es la primera de las definiciones que aparece en el diccionario.

Resulta curioso que en la definición no aparece la palabra “daño” y sí aparecen las palabras “eventual” y “orden de las cosas”. En este sentido se apunta a sucesos sujetos a cualquier evento o contingencia y por otro lado habla de la afección al orden en la que tienen lugar los procesos. Por tanto y en una primera aproximación podríamos pensar en el accidente como algo que puede darse por cualquier evento o contingencia y que afecta a cómo se producen las cosas.

Esto encaja perfectamente en un accidente aeronáutico, un accidente laboral o incluso un accidente de la naturaleza (malformaciones genéticas, proliferación de tumores, caídas de meteoritos, terremotos, …) Siempre ocurre lo mismo: suceso eventual que afecta el normal desarrollo de las cosas, y dependiendo de los mecanismos recuperadores de dichas alteraciones nos lleva a un accidente de mayor o menor severidad.

Por tanto, las técnicas de reducción de accidentes deben estar orientadas a la reducción de la probabilidad de ocurrencia de los sucesos eventuales, a los mecanismos recuperadores de esos estados inseguros y a los elementos de mitigación y reducción de la severidad del accidente.

Por otro lado, las lecciones aprendidas deben poner su foco en:

  • La variabilidad de los sucesos eventuales que pueden ocurrir y los estados inseguros asociados. así como. su posibilidad de prevención.
  • Las medidas de recuperación de las organizaciones ante estas alteraciones.
  • Las medidas mitigadoras de la severidad.

En el ámbito de la aviación, la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) establece varios escalones, de menor a mayor gravedad: incidente, incidente grave y accidente. Su definición es:

Accidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que, en el caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, o en el caso de una aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal, durante el cual:

  1. cualquier persona sufre lesiones mortales o graves
  2. la aeronave sufre daños o roturas estructurales
  3. la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

Incidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.

Incidente grave. Un incidente en el que intervienen circunstancias que indican que hubo una alta probabilidad de que ocurriera un accidente, que está relacionado con la utilización de una aeronave y que, en el caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, o en el caso de una aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal.

Como se puede ver, y prescindiendo de los detalles aplicados a aviación el término accidente/incidente se centra en la severidad de los daños a las personas y los bienes. Si bien de forma implícita ese daño es causado por una alteración en el orden normal de las cosas, tal y como se planteaba en la definición inicial.

  1. ¿Tiene algo positivo un accidente?

La respuesta inicial debería ser rotundamente no, pero conviene matizar la respuesta pues detrás de un incidente/accidente se esconden numerosas oportunidades de mejora de las organizaciones e incluso en las especies.

En el ámbito natural, los incidentes más importantes a los que se enfrentan las especies son las mutaciones en sus códigos genéticos. Diariamente el código genético está siendo atacado externamente y generando variaciones que pueden llevar en algunos casos a consecuencias mortales o en algunos casos a una mejora de la especie y mejor adaptación al entorno. Afortunadamente a nivel biomolecular, existen mecanismos que se encargan de reparar estas agresiones dejando intacto nuestro material genético y evitando proliferaciones y desarrollo celulares y de tejidos “extraños” de acuerdo al mapa genético del individuo. Pero sin duda, esa posibilidad de “incidente genético” puede llevar a algunos casos a accidentes (muerte) o la mejora de la especie. La ciencia médica ha desarrollado conocimiento para evitar la aparición de estos estados inseguros (reducción de la probabilidad de mutación) y de fármacos que son capaces de identificar las células mutadas y eliminarlas.

Este ejemplo de la naturaleza es perfectamente extrapolable a cualquier situación en la que los sistemas de trabajo y funcionamiento de máquinas u organizaciones creadas por el ser humano tengan esa posibilidad de generar estados inseguros, y por tanto, accidentes.  Si la sociedad establece mecanismos para aprender de esta circunstancia mediante un proceso de mejora continua, podemos construir organizaciones/empresas resilientes y con altos niveles de seguridad.

En conclusión, los accidentes no son sólo positivos sino que son necesarios para el desarrollo y mejora de las especies, organizaciones, países e incluso, porque no, la humanidad.

  1. Lecciones aprendidas. ¿Qué hacer con ellas?

Para poder aprender de los incidentes y accidentes las organizaciones deben dotarse de sistemas organizativos y metodologías de investigación que lleguen al fondo de cada incidente o accidente. Deben obtener respuestas del ¿Qué ha pasado? Y del ¿Por qué ha pasado?.

En el “Qué” se deben aplicar todas las técnicas forenses disponibles para averiguar qué ha fallado en un mal funcionamiento de un motor, que ha fallado en un sistema de seguimiento, que ha fallado en una maniobra de recuperación…

En el “Por qué” se deben aplicar todas las técnicas de factores humanos para identificar que parte de los sistemas organizativos no estaban diseñados para que las medidas recuperadoras estuvieran presentes y fueran efectivas. Por último, no debemos olvidar que la historia nos ha enseñado que antes de cualquier accidente, siempre hay incidentes (de mayor o menor gravedad) que avisan de la ocurrencia del accidente. Si la organización no tiene métodos de captación y analisis de la información que permitan detectarlos e investigarlos, dicha organización está condenada a sufrir el accidente. Estos métodos están incluidos en los Sistemas de Seguridad en las Operaciones (SMS).

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