El 10 de enero de 2000, la aeronave Saab 340B, con matrícula HB-AKK, operada por Crossair realizaba un vuelo entre las ciudades de Zurich y Dresden. Tras el despegue y ascenso en vuelo nocturno y con nubes, el controlador ATC proporcionó a la tripulación una ruta con giro a izquierdas que suponía un atajo en la ruta planificada. Sin embargo, tras la actuación de la tripulación sobre el FMS, el avión inició un giro a derechas,  entrando en una espiral que les llevaría a perder el control de la aeronave e impactar catastróficamente contra el terreno.

Sigan el canal de nuestro amigo Mauricio PC y podrán ver la recreación de este accidente con un simulador de vuelo.

https://www.youtube.com/channel/UCN6KSknZU_i5JV3Yhh2dcOg

DATOS AERONAVE

Fabricante

Saab

Modelo

340B

S/N

7591

Año de fabricación

1990

Matrícula

HB-AKK

Operador

Crossair

Certificado de aeronavegabilidad

30 de mayo de 1995

Datos de aeronavegabilidad

20.589 FH y 21.676 ciclos


ANÁLISIS FORENSE

Según los datos reflejados en el informe, la aeronave accidentada experimentó un giro brusco a derechas cuando tenía que virar a izquierda a Zurich Este para seguir la maniobra indicada por torre de control. Tras la indicación de ATC, el copiloto introdujo en el FMS el nuevo cambio de ruta, omitiendo seleccionar la dirección del giro, y sin haber recibido órdenes  por parte del comandante. Además, tras el despegue, la aeronave continuó el acenso sin el piloto automático, con lo que el piloto fue quien comandaba la aeronave manualmente, mientras el copiloto prestaba atención a los interruptores superiores y al panel central de mandos. Tras la introducción del cambio de ruta a modo de atajo del copiloto, la aeronave inicio un viraje a izquierdas más brusco de lo esperado, a lo que el comandante reaccionó virando más bruscamente en la otra dirección. Durante los últimos segundos antes del impacto contra el terreno, la tripulación perdió el control de la aeronave y entro en una maniobra espiral irrecuperable.

APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST

Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:

ANÁLISIS SISTÉMICO

Desde el punto de vista del análisis de los sistemas de organización, de acuerdo con el informe del DETEC (Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications) Suizo, se perciben anomalías o puntos de mejora en el área operacional, técnica y de control ATC:

APLICACIÓN DE HFACS

Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 498 de Crossair.

El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja verde  significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.

Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:

 LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN

Nota aclaratoria: El contenido de este punto solo podrá ser utilizado para la mejora de los procesos. El mismo surge como resultado de la experiencia y opinión de los redactores de este post y no constituye, bajo ningún concepto, una información definitiva acerca del mismo, sino una mera apreciación de los hechos a nivel técnico.

La comisión de investigación ha formulado una serie de recomendaciones preventivas, orientadas o enfocadas en varios aspectos:

OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES

Este accidente nos ha recordado a otro con similares características:

FUENTES O REFERENCIAS

https://reports.aviation-safety.net/2000/20000110-0_SF34_HB-AKK.pdf

El contenido del estudio se ha realizado con los datos existentes y con el objeto de aportar enfoques basados en técnicas de análisis actuales teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, el estado de la regulación y el informe oficial. Las conclusiones y lecciones aprendidas tienen como único objetivo la mejora de la seguridad operacional, en ningún caso pueden utilizarse en fines de investigaciones judiciales.