El 10 de enero de 2000, la aeronave Saab 340B, con matrícula HB-AKK, operada por Crossair realizaba un vuelo entre las ciudades de Zurich y Dresden. Tras el despegue y ascenso en vuelo nocturno y con nubes, el controlador ATC proporcionó a la tripulación una ruta con giro a izquierdas que suponía un atajo en la ruta planificada. Sin embargo, tras la actuación de la tripulación sobre el FMS, el avión inició un giro a derechas, entrando en una espiral que les llevaría a perder el control de la aeronave e impactar catastróficamente contra el terreno.
Sigan el canal de nuestro amigo Mauricio PC y podrán ver la recreación de este accidente con un simulador de vuelo.
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DATOS AERONAVE
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Fabricante |
Saab |
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Modelo |
340B |
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S/N |
7591 |
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Año de fabricación |
1990 |
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Matrícula |
HB-AKK |
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Operador |
Crossair |
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Certificado de aeronavegabilidad |
30 de mayo de 1995 |
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Datos de aeronavegabilidad |
20.589 FH y 21.676 ciclos |
ANÁLISIS FORENSE
Según los datos reflejados en el informe, la aeronave accidentada experimentó un giro brusco a derechas cuando tenía que virar a izquierda a Zurich Este para seguir la maniobra indicada por torre de control. Tras la indicación de ATC, el copiloto introdujo en el FMS el nuevo cambio de ruta, omitiendo seleccionar la dirección del giro, y sin haber recibido órdenes por parte del comandante. Además, tras el despegue, la aeronave continuó el acenso sin el piloto automático, con lo que el piloto fue quien comandaba la aeronave manualmente, mientras el copiloto prestaba atención a los interruptores superiores y al panel central de mandos. Tras la introducción del cambio de ruta a modo de atajo del copiloto, la aeronave inicio un viraje a izquierdas más brusco de lo esperado, a lo que el comandante reaccionó virando más bruscamente en la otra dirección. Durante los últimos segundos antes del impacto contra el terreno, la tripulación perdió el control de la aeronave y entro en una maniobra espiral irrecuperable.
APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST
Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:
- Situational Awareness Misconception (ERROR)
- Abrupt manoeuvre (AMAN)
- Loss of control in-flight (LOC-I)
ANÁLISIS SISTÉMICO
Desde el punto de vista del análisis de los sistemas de organización, de acuerdo con el informe del DETEC (Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications) Suizo, se perciben anomalías o puntos de mejora en el área operacional, técnica y de control ATC:
- Área Técnica. El aspecto más importante fue el diseño del horizonte artificial y su uso por parte de las tripulaciones. Existe una gran diferencia entre los diseños de horizontes soviéticos y occidentales, como se aprecia en la imagen de más abajo. Un giro a la izquierda en una pantalla soviética era muy parecido a un giro a la derecha en una pantalla occidental. El FMS permitió seleccionar el cambio de ruta a modo de atajo pero no avisó a la tripulación de que no habían introducido la dirección del giro, y que por lo tanto, se iba a producir un viraje brusco. Una vez se inició el viraje a izquierdas tras la actuación sobre el FMS, el piloto pensó que la aeronave estaba empezando a perder el control a izquierdas y actuó con giro brusco a derechas para corregir ese problema, pero lo que realmente ocurrió fue que en todo momento la aeronave estaba maniobra a la derecha.
- Área operacional. Existieron varios aspectos a considerar desde el punto de vista de las tripulaciones y su desempeño dentro de cabina.
- El primer aspecto tuvo que ver con la no utilización del piloto automático durante la fase de ascenso, que suponía un momento crítico del vuelo con una elevada carga de trabajo de supervisión de instrumentos y mandos. Las tripulaciones soviéticas intentaban volar todo lo que pudiesen manual para demostrar su habilidad y pericia a los mandos, en contraposición a la mentalidad occidental del uso de una política de automatismos.
- Otro aspecto a considerar fue la elevada carga de trabajo del copiloto, que debía prestar atención a los instrumentos, entre ellos al horizonte artificial, y que estuvo ocupado chequeando que los interruptores superiores estuvieran en la posición correcta así como los mandos dela panel central.
- Tras un análisis toxicológico, se identificó un consumo de fármacos por parte del comandante, lo cual pudo ser un agravante a la hora de gestionar la emergencia del vuelo y la posterior desorientación espacial.
- Y por último, y no menos importante, el manejo del idioma y la gestión de recursos en cabina (CRM). El copiloto tenía un inglés básico que difícilmente le permitía comunicar bien los problemas. Posteriormente se identificó que, un callout “sentido equivocado” hubiese quizá ayudado más al comandante a saber lo que verdaderamente ocurría.
- Aérea ATC. Desde el punto de vista de la instrucción dada por el controlador ATC a la aeronave (“Crossair 498, confirme que está girando a la izquierda”), ésta pudo parecer una confirmación de que el avión estaba girando a la izquierda aunque no fuera así. Su instrucción podía haber sido, “Crossair 498 gire a la izquierda en la dirección que sea” o “Crossair 498 veo que está girando a la derecha”.
APLICACIÓN DE HFACS
Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 498 de Crossair.
El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja verde significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.
Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:
- INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES: El aspecto fundamental que debía haber sido mandatorio era el uso del Piloto Automático durante las fases más críticas del vuelo, entre ellas el ascenso. Este hecho es atribuible a una inexistencia de política de automatismos clara y basada en la experiencia de accidentes e incidentes aéreos.
- SUPERVISIÓN INSEGURA: La aerolínea contaba con varios pilotos soviéticos a los que se debería haber formado específicamente en diferencias con sistemas de aeronaves occidentales. No existió una supervisión clara que considerase los 15 accidentes soviéticos relacionados con la pérdida de consciencia situacional usando el horizonte artificial occidental.
- PRECONDICIONANTES DE ACTOS INSEGUROS: según datos de la investigación, algunos sistemas de la aeronave no estaban situados en la ubicación más óptima para la monitorización de parámetros en cabina, algo que quedó reflejado cuando se utilizó el FMS. Sobre los fármacos encontrados en la bolsa del comandante se investigó que estaba relacionado con una situación psicológica adversa del comandante al estar viviendo lejos de su familia. Y por último, la gestión CRM del accidente puso sobre la mesa la necesidad de mejorar el inglés de las tripulaciones y de cómo se debían enfrentar a este tipo de situaciones.
- ACTOS INSEGUROS: La desorientación espacial ocasionada por la incorrecta lectura del horizonte artificial se considera como un error de percepción, mientras que el ascenso sin piloto automático por complacencia de la tripulación representa un error basado en habilidades.
LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN
Nota aclaratoria: El contenido de este punto solo podrá ser utilizado para la mejora de los procesos. El mismo surge como resultado de la experiencia y opinión de los redactores de este post y no constituye, bajo ningún concepto, una información definitiva acerca del mismo, sino una mera apreciación de los hechos a nivel técnico.
La comisión de investigación ha formulado una serie de recomendaciones preventivas, orientadas o enfocadas en varios aspectos:
- Una recomendación al fabricante del Saab 340B para complementar el diseño del FMS para que no realizase ninguna acción sobre los controles de vuelo hasta que no se hubiese introducido la dirección del giro.
- Una recomendación al fabricante para que solo se pudiera manejar el FMS cuando el piloto automático estuviese conectado, reduciendo así la carga de trabajo del piloto que monitoriza el vuelo.
- Una recomendación al operador para establecer una política de automatismos para el uso del piloto automático en todas las fases de vuelo en las que haya una elevada carga de trabajo en cabina.
- Una recomendación al órgano de navegación aérea suizo para la revisión de los procedimientos de salida del aeropuerto.
- Dos recomendaciones asociadas al factor humano y organizacional al respecto de la validación de licencias de tripulaciones
- Una recomendación asociada a la validación de los reconocimientos médicos extranjeros
- Una recomendación asociada a la adaptación de la tripulación extranjera a las condiciones locales del país en el que opera.
- Dos recomendaciones asociadas tanto a la aptitud lingüística de la tripulación en la fase de selección como en la fase de instrucción y capacitción.
OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES
Este accidente nos ha recordado a otro con similares características:
- Boeing 737-505 Aeroflot Flight 821 (14/09/2008)
FUENTES O REFERENCIAS
https://reports.aviation-safety.net/2000/20000110-0_SF34_HB-AKK.pdf
El contenido del estudio se ha realizado con los datos existentes y con el objeto de aportar enfoques basados en técnicas de análisis actuales teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, el estado de la regulación y el informe oficial. Las conclusiones y lecciones aprendidas tienen como único objetivo la mejora de la seguridad operacional, en ningún caso pueden utilizarse en fines de investigaciones judiciales.
