El 24 de enero de 2007, la aeronave Bombardier CRJ-200 realizaba un vuelo peninsular de 56 minutos entre las ciudades españolas de Valladolid y Barcelona. Mientras realizaba la aproximación, los flaps no respondieron a la actuación de la tripulación. Adicionalmente, el aterrizaje se realizó con tren arriba, por lo que la aeronave terminó deslizándose por la pista causando graves daños a la estructura inferior del fuselaje. La tripulación y pasajeros salieron ilesos del accidente.
DATOS AERONAVE
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Fabricante |
Bombardier |
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Modelo |
CL-600-2B19 |
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Tipo |
CRJ-200 |
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S/N |
7591 |
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Año de fabricación |
2001 |
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Matrícula |
EC-IBM |
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Operador |
Air Nostrum |
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Certificado de aeronavegabilidad |
Válido hasta 09 de febrero de 2007 |
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Datos de aeronavegabilidad |
14.643 FH y 11.776 ciclos (a fecha de 24 de enero de 2007) |
ANÁLISIS FORENSE
La aeronave se disponía a realizar Según los datos reflejados en el informe, la aeronave accidentada experimentó anomalías intermitentes en el accionamiento de los flaps durante su despacho en el Aeropuerto de Valladolid. Tras iniciar la aproximación al Aeropuerto de Barcelona, los flaps volvieron a no responder a las actuaciones de la tripulación situándose en la posición de cero grados. Durante la aproximación final, la tripulación no realizó la lista de chequeo previa al aterrizaje a pesar de los avisos sonoros del EGPWS y del tren de aterrizaje arriba. La aeronave termina aterrizando con la panza a lo largo de la pista, generándose daños únicamente en la estructura inferior del fuselaje, sin lamentar heridos.
APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST
Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:
- Abnormal Runway Contact due to gear-up landing (ARC)
- System/Component Failure: Non-Powerplant (SCF-NP)
ANÁLISIS SISTÉMICO
Desde el punto de vista del análisis de los sistemas de organización, de acuerdo con el informe de la CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil) se perciben mal funciones en dos áreas:
- Área Técnica. Ya que según el informe hubo antecedentes en esa aeronave de averías similares, incluso el mismo día se repitió el fallo en el vuelo anterior. Cabe preguntarse si para el despacho del vuelo desde Valladolid se realizó el Trouble Shooting para detectar el origen y la avería, ya que según MEL esa avería imposibilita la operación. Este fallo implica AOG (Aircraft on ground). La disponibilidad de un mecánico con capacidad de certificar en el despacho, limita la realización de una acción de mantenimiento por una incidencia detectada en el vuelo anterior. Independientemente de los procedimientos de mantenimiento en línea que disponga el operador, la no disponibilidad del mecánico podría limitar las acciones a realizar. El despacho se realizó después de comprobar en tierra el correcto funcionamiento del sistema, pero hay que considerar que cuando el sistema opera en vuelo tiene una temperatura de operación diferente (temperaturas bajo cero) y por tanto lo más probable es que el sistema volviera a fallar como así ocurrió.
- Área operacional. De acuerdo con el informe el error más grave fue la perdida de la adherencia a los procedimientos y lectura de las Checklist en las fases de aproximación y aterrizaje. Además, durante estas fases sonaron en múltiples ocasiones la alarma de tren de aterrizaje no desplegado. Para llegar a ese olvido y omisión de las señales acústicas (dos barreras que no resultaron efectivas) el investigador emite recomendaciones sobre las áreas de CRM y el entrenamiento en simulador, para reforzar:
- Las comunicaciones en las tripulaciones en situaciones de estrés y que el lenguaje no contenga elementos ambiguos.
- Reforzar en los escenarios entrenados en simuladores los que tienen que ver con fallos en fases críticas del vuelo y reforzar el conocimiento y gestión de las alarmas que generan dichos fallos.
APLICACIÓN DE HFACS
Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 8665 de Air Nostrum.
El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja verde significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.
Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:
- INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES: El informe de investigación no aporta información que permita identificar influencias organizacionales sobre el accidente.
- SUPERVISIÓN INSEGURA: En el informe se indica que la avería de los flaps había ocurrido previamente y existía un historial amplio sobre el mismo. En lo que se refiere al despacho del vuelo en cuestión puede que la planificación del vuelo no fuera afortunada, dado que la no existencia de recursos para realizar un correcto Trouble Shooting hiciera que la tripulación hiciera un chequeo del sistema en tierra, y dando como bueno el mismo procedió al despacho del vuelo sin realizar ningún registro adicional en el Technical Log.
- PRECONDICIONANTES DE ACTOS INSEGUROS: De acuerdo a las conclusiones del informe las comunicaciones no fueron todo lo concretas y concisas que exigen estas situaciones, por lo que no quedó claro la realización de la lista de chequeo. Por otro lado la gestión de la emergencia centró la atención de la tripulación omitiendo la atención a otras alarmas relacionados con otros sistemas que no fueron activados (tren de aterrizaje).
- ACTOS INSEGUROS: En este caso, el investigador apunta directamente como causa el no accionamiento de la palanca que extiende el tren de aterrizaje. En este caso el modelo W&S asocia estos actos a errores basados en habilidades relacionado con la no lectura de la lista de chequeo y de decisión por inadecuada respuesta a la emergencia, si bien la emergencia fue respondida de acuerdo al AFM, no se siguió el procedimiento de aterrizaje.
LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN
Nota aclaratoria: El contenido de este punto solo podrá ser utilizado para la mejora de los procesos. El mismo surge como resultado de la experiencia y opinión de los redactores de este post y no constituye, bajo ningún concepto, una información definitiva acerca del mismo, sino una mera apreciación de los hechos a nivel técnico.
La comisión de investigación ha formulado una serie de recomendaciones preventivas, orientadas o enfocadas en varios aspectos:
- Una recomendación al Operador para reforzar y mejorar el entrenamiento básico y en simulador de la aeronave y los procedimientos asociados a situaciones críticas y fases complejas de vuelo.
- Una recomendación al Operador para reforzar el entrenamiento en CRM, dándole especial valor al mismo dentro del programa de entrenamiento general de las tripulaciones.
- Una recomendación al Operador para revisar y mejorar la composición, asignación y planificación de tripulaciones que permita un alto nivel de experiencia conjunto.
- Una recomendación al Operador para que revise y mejore los sistemas de detección y gestión de las averías detectadas en el trascurso de la operación.
Otras recomendaciones que, a nuestro entender, hubieran podido surgir de esta investigación son las que relacionamos a continuación:
- Recomendar al Operador una concienciación especifica al personal técnico y tripulaciones de vuelo sobre la necesidad de un registro adecuado de las situaciones y fallos técnicos detectados en cada vuelo, dada la frecuencia de las anomalías presentes en este y otros sistemas, lo que podría influir de forma significativa en la toma de decisiones adecuadas respecto del despacho de una aeronave con defectos pendientes de tratamiento. El Operador, con ayuda del personal de gestión de la aeronavegabilidad, deberían establecer en qué casos resulta necesario un soporte técnico dedicado ante defectos repetitivos para una misma flota.
- Una recomendación al Operador para alertar al personal de gestión de la aeronavegabilidad respecto de la necesidad de evaluar cualquier documento de seguridad emitido por el fabricante, como el Board Concern A06Q0188-D1-C1 emitido por TSB Canada para defectos posteriores, o aquellos emitidos por la propia Organización de aeronavegabilidad CAMO, como son el Análisis Anual de Efectividad del Programa de Mantenimiento; de los cuales surge información relevante en cuanto a los defectos, fallos y su análisis, que permitiría, además de modificar las pautas de inspección establecidas, añadir una mejora o un procedimiento adicional de seguimiento de averías repetitivas.
- Una recomendación a fabricante para modificar las pautas de diferimiento permitido por la MMEL, limitando el levantamiento del defecto no solo a una comprobación operacional, sino a una evaluación de mantenimiento de cara a la repetitividad del mismo, como se planteó posteriormente en la AD CF-2017-10 de Transport Canada, la cual establece en la Parte V, condiciones técnicas específicas para el despacho.
- Una recomendación para las áreas de seguridad SMS de los diferentes operadores de este modelo de aeronave, de manera que pueda comprobarse de forma interna sus procedimientos y el seguimiento de los defectos técnicos que influyeron en el accidente.
OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES
Este accidente nos ha recordado a otros con similares características:
- Boeing 737-300 Malév Flight 262 (04/06/2000)
- Boeing 737-300 Flight KNI794 (01/10/2008)
- Boeing 767 LOT Polish Airlines Flight 16 (01/11/2011)
FUENTES O REFERENCIAS
https://www.mitma.gob.es/recursos_mfom/2007_003_a1_1.pdf
El contenido del estudio se ha realizado con los datos existentes y con el objeto de aportar enfoques basados en técnicas de análisis actuales teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, el estado de la regulación y el informe oficial. Las conclusiones y lecciones aprendidas tienen como único objetivo la mejora de la seguridad operacional, en ningún caso pueden utilizarse en fines de investigaciones judiciales.
