El 24 de enero de 2007, la aeronave Bombardier CRJ-200 realizaba un vuelo peninsular de 56 minutos entre las ciudades españolas de Valladolid y Barcelona. Mientras realizaba la aproximación, los flaps no respondieron a la actuación de la tripulación. Adicionalmente, el aterrizaje se realizó con tren arriba, por lo que la aeronave terminó deslizándose por la pista causando graves daños a la estructura inferior del fuselaje. La tripulación y pasajeros salieron ilesos del accidente.

DATOS AERONAVE

Fabricante

Bombardier

Modelo

CL-600-2B19

Tipo

CRJ-200

S/N

7591

Año de fabricación

2001

Matrícula

EC-IBM

Operador

Air Nostrum

Certificado de aeronavegabilidad

Válido hasta 09 de febrero de 2007

Datos de aeronavegabilidad

14.643 FH y 11.776 ciclos (a fecha de 24 de enero de 2007)

ANÁLISIS FORENSE

La aeronave se disponía a realizar Según los datos reflejados en el informe, la aeronave accidentada experimentó anomalías intermitentes en el accionamiento de los flaps durante su despacho en el Aeropuerto de Valladolid. Tras iniciar la aproximación al Aeropuerto de Barcelona, los flaps volvieron a no responder a las actuaciones de la tripulación situándose en la posición de cero grados. Durante la aproximación final, la tripulación no realizó la lista de chequeo previa al aterrizaje a pesar de los avisos sonoros del EGPWS y del tren de aterrizaje arriba. La aeronave termina aterrizando con la panza a lo largo de la pista, generándose  daños únicamente en la estructura inferior del fuselaje, sin lamentar heridos.

APLICACIÓN DE TAXONOMÍAS ECAST

Empleando el método de clasificación CAS/ICAO se podrían establecer las siguientes taxonomías en base a lo establecido en el informe de investigación, y a modo de hipótesis:

ANÁLISIS SISTÉMICO

Desde el punto de vista del análisis de los sistemas de organización, de acuerdo con el informe de la CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil) se perciben mal funciones en dos áreas:

APLICACIÓN DE HFACS

Según el entorno de trabajo para la comprensión del factor humano desarrollado por Wiegmann & Shappell, se podrían plantear hasta 19 factores causales dentro del modelo de Reason de los cuatro niveles del fallo humano. En este sentido, se adjunta un breve esquema de este desarrollo aplicado al accidente del vuelo 8665 de Air Nostrum.

El tick verde implica que ese factor no se ha manifestado en el accidente, y la cruz roja verde  significa que el factor sí se ha manifestado en el accidente.

Entre las conclusiones que se extraen tras aplicar la metodología de Wiegmann & Shappell es que:

 LECCIONES APRENDIDAS Y ESTADO DE LA REGULACIÓN

Nota aclaratoria: El contenido de este punto solo podrá ser utilizado para la mejora de los procesos. El mismo surge como resultado de la experiencia y opinión de los redactores de este post y no constituye, bajo ningún concepto, una información definitiva acerca del mismo, sino una mera apreciación de los hechos a nivel técnico.

La comisión de investigación ha formulado una serie de recomendaciones preventivas, orientadas o enfocadas en varios aspectos:

Otras recomendaciones que, a nuestro entender, hubieran podido surgir de esta investigación son las que relacionamos a continuación:

OTROS ACCIDENTES SEMEJANTES

Este accidente nos ha recordado a otros con similares características:

FUENTES O REFERENCIAS

https://www.mitma.gob.es/recursos_mfom/2007_003_a1_1.pdf

El contenido del estudio se ha realizado con los datos existentes y con el objeto de aportar enfoques basados en técnicas de análisis actuales teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, el estado de la regulación y el informe oficial. Las conclusiones y lecciones aprendidas tienen como único objetivo la mejora de la seguridad operacional, en ningún caso pueden utilizarse en fines de investigaciones judiciales.