Analisis de accidentes. HFACS, una buena aproximación.

Introducción

La historia de los accidentes, sean del tipo que sean, nos ha enseñado que nunca hay una causa única para que un accidente tenga lugar. Esta situación se ha hecho patente en accidentes de lo que podemos llamar organizaciones socio tecnológicamente complejas (Plantas de Energía Nuclear, Refinerías, Aviación, Transporte por ferrocarril, Operación de Plataformas Petrolíferas, …).

Por tanto, parece lógico que los métodos de investigación de accidentes en este tipo de entornos tengan una estructura de investigación que pueda abarcar esta complejidad y que nos permita identificar todas las causas o factores contribuyentes a un accidente o incidente.

Para entender este enfoque, puede resultar útil realizar una analogía entre la investigación de crímenes y la investigación de accidentes.

Cuando se comete un crimen de asesinato, lo primero que realizan los investigadores es un analisis exhaustivo del escenario y en caso de tener el cuerpo de la victima practican un análisis forense, para saber qué ha pasado, cómo ha ocurrido el fallecimiento,  aplicando para ello, multitud de técnicas más o menos sofisticadas con el objetivo de saber cómo ha sido asesinada la victima (envenenamiento, traumatismo, …) y ello es complementado por una investigación del escenario y del entorno de la víctima para buscar el o los culpables.

Dicho esquema de investigación se muestra incompleto cuando se investiga un accidente. Si dicho esquema se aplica a la investigación de un accidente, no se va a obtener la información  necesaria para poder responder a la pregunta ¿Por qué ha sucedido? y por lo tanto, no se podrán establecer recomendaciones para evitar su repetición y por tanto la mejora del sistema.

Human Factors Analysis Classification Systems. HFACS

Hay varias metodologías para el analisis e investigación de las causas de un accidente. Desde nuestro punto de vista, destaca el método HFACS, desarrollado por los autores Wiegmann y Shapell en su artículo Human Factors Analysis Classification Systems, 2003.

Este modelo establece cuatro niveles en los que los Factores Humanos pueden impactar en la seguridad de un sistema:

  1. Actos inseguros
  2. Precondiciones
  3. Supervisión
  4. Influencia organizacional

El orden no es casual, y el analisis sube desde abajo hasta arriba, es decir desde los actos que realizan los operadores de los sistemas (pilotos, mecánicos, operadores de plataformas petrolíferas, operadores de consola de centrales nucleares, …) hasta los estratos directivos.

En el bloque 1 (Actos Inseguros) el modelo distingue entre las violaciones o los errores. Siendo los primeros deliberados y los segundos involuntarios. En ambos casos se pueden establecer mecanismos para evitar su aparición. En este sentido la organización ya tiene una primera herramienta para su gestión.

En el bloque 2 (Precondiciones), el modelo desarrolla una serie de situaciones relacionadas con el estado físico o psicológico del operador, situaciones relacionadas con el entorno y con las relaciones dentro de un equipo de trabajo.

En el bloque 3 (Supervisión), el modelo se centra en las actividades diseñadas e implementadas por la organización para que la deriva en la aplicación de procedimientos sea mínima, o por lo menos controlada. El modelo se desarrolla sobre tres aspectos:

  • Supervisión de las violaciones
  • Operaciones inadecuadamente planeadas
  • Supervisión inadecuada.

Y por último, el bloque 4 (Influencias organizativas), este bloque puede que sea el más complicado de gestionar pues su aplicación apunta a cuestiones estructurales (Insuficiencia de recursos, cultura de seguridad y de cumplimiento, procedimientos de selección, …). La detección y gestión de este bloque exige una proactividad manifiesta por parte de la dirección de la organización y toma de decisiones para cambios estructurales.

La correcta aplicación del modelo para el estudio de un accidente, es una potente herramienta para poner de manifiesto qué partes no han funcionado y han hecho posible que se produjera el accidente.

Si un accidente no se analiza en profundidad teniendo en cuenta aspectos forenses y sistémicos, la repetición de incidente/accidente no es una cuestión de suerte, será muy probable, solo será una cuestión de suerte la gravedad y consecuencias del mismo.

Desde Visionair ponemos a vuestra disposición cursos y recursos para trabajar y mejorar este aspecto en las organizaciones.

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